Unimed é obrigada a custear tratamento integral para criança com Transtorno de Espectro Autista (TEA)
O plano de saúde Unimed foi obrigado a custear o tratamento integral para uma criança com Transtorno de Espectro Autista (TEA), que necessita de tratamento especializado e emergencial.
De acordo com o seu responsável, a assistência médica indicada pela operadora de saúde não possui profissionais especializados nas áreas que foram recomendadas (fonoaudiologia pelo método PROMPT, psicologia pelo método A.B.A. e TO com integração sensorial) e, por isso, precisou recorrer a uma rede médica particular.
Apesar do Superior Tribunal de Justiça ter afirmado que a rede credenciada pode estipular os serviços médicos, é um direito do segurado ser atendido fora dela em situações excepcionais, como por exemplo, quando não há o atendimento próximo a residência ou em emergências. Além disso, a Súmula nº 340 diz que “ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.”
Desse modo, seguindo a Resolução Normativa nº 259/11 da Agência Nacional de Saúde (ANS), ficou decidido que o valor dos tratamentos prescritos deve ser reembolsado integralmente no prazo de dez dias.
