Limite de cobertura para tratamento psiquiátrico pela operadora de saúde é abusivo
O limite de cobertura do tratamento psiquiátrico pelo critério de tempo, embora escorado pela regulamentação da ANS, muitas vezes não atende a necessidade terapêutica do paciente.
No entanto, o Poder Judiciário entende que as limitações impostas pelas operadoras são abusivas.
De acordo com a Lei 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir doenças listadas na CID 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde).
A CID 10, capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos Mentais e do Comportamento (CID 10 – F00-F99), quais sejam: transtornos mentais orgânicos relacionados a demência, doença de Alzheimer; transtornos de humor e esquizofrenia; distúrbios neuróticos e de personalidade; transtornos mentais devido ao uso de substância psicoativa, entre outros.
O tratamento dessas doenças exige acompanhamento constante, que inclui medicamentos e inúmeras sessões de psicoterapia.
Além disso, muitos pacientes necessitam de múltiplos e indeterminados períodos de internação em clínicas ou hospitais.
A Resolução Normativa 428/2017, da ANS determina a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de contrato com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional.
Porém, o Poder Judiciário entende que é abusiva cláusula que interrompe o tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas pela ANS. A interrupção do tratamento se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o beneficiário em situação de desvantagem exagerada. Além disso, pode prejudicar a eficácia do tratamento prescrito pelo médico.
Nos casos em que se faz necessária a internação para tratamento psiquiátrico, os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento integral de, pelo menos, 30 dias de internação por ano.
Sobretudo, no entendimento do Poder Judiciário, a cláusula contratual que limita o tempo de internação psiquiátrica é abusiva, pois restringe o direito do paciente ao tratamento necessário para sua recuperação.
Caso o beneficiário receba uma negativa de internação ou limitação no tempo de sessões/internação, é possível obter a autorização imediata do tratamento psiquiátrico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a garantir o tratamento integral ao paciente.
